Ο θεραπευτικός ρόλος του παιχνιδιού στη ψυχοθεραπεία παιδιών με αυτισμό και παιδική ψύχωση

2ο Πανελλήνιο Συνέδριο Δραματοθεραπείας- Παιγνιοθεραπείας
Σύγχρονες Θεραπευτικές Αναπαραστάσεις

Μοντεσάντου Άννυ, Κλινική Ψυχολόγος

Το παιχνίδι αποτελεί τη βασική δραστηριότητα που βρίσκεται ανάμεσα στις δύο περιοχές της πραγματικότητας, την εσωτερική και την εξωτερική, και που γεφυρώνει την μεταξύ τους απόσταση.

Αυτή η ενδιάμεση περιοχή δίνει χώρο, μέσα στη θεραπευτική διαδικασία, στην έκφραση και την επεξεργασία συναισθημάτων, επιθυμιών και ασυνείδητων φαντασιώσεων και συγκρούσεων, καθώς και στην απόκτηση και ανάπτυξη γνώσεων και δεξιοτήτων, που θα δώσουν στο παιδί το συναίσθημα της επάρκειας απέναντι στο εξωτερικό περιβάλλον.

Στην παρουσίαση αυτή θα προσπαθήσουμε να αναδείξουμε τη σημαντικότητα του παιχνιδιού στην ψυχοθεραπευτική παρέμβαση με παιδιά με διάχυτη διαταραχή ανάπτυξης και παιδική ψύχωση.

Ξεκινώντας κρίνουμε απαραίτητο να αναφέρουμε ότι ο αυτισμός και η παιδική ψύχωση αποτελούν, κατά την πλειονότητα των θεωρητικών της ψυχανάλυσης, δύο διαφορετικές νοσολογικές οντότητες.

Η Tustin (1972) διακρίνει τέσσερις μορφές αυτισμού: τον πρωτογενή φυσιολογικό αυτισμό, τον πρωτογενή μη φυσιολογικό αυτισμό, τον δευτερογενή οστρακοειδή και τον δευτερογενή παλινδρομικό αυτισμό. Ο πρώτος αναφέρεται σε στάδιο της φυσιολογικής ανάπτυξης, είναι μια υποθετική περίοδος της εξέλιξης κατά την οποία το νεογνό είναι απόλυτα στραμμένο στο εσωτερικό του. Ο δεύτερος εκφράζεται σαν το αποτέλεσμα της μαζικής στέρησης των μητρικών φροντίδων για λόγους περιβαλλοντικούς (όπως τα φαινόμενα ανακλητικής κατάθλιψης που περιέγραψε ο Spitz) ή για λόγους οργανικούς (τύφλωση, κώφωση ή εγκεφαλοπάθεια). Ο τρίτος (δευτερογενής οστρακοειδής αυτισμός) αντιστοιχεί στον πρώιμο παιδικό αυτισμό του Kanner.

Ο παιδικός αυτισμός συνίσταται σε διάφορα σημεία: απουσία βλεμματικής επαφής, με παρουσία ενός ιδιαίτερου βλέμματος αδιάφορου για την διυποκειμενική συνδιαλλαγή που το βλέμμα επιτρέπει, αντίσταση στην επαφή με τον άλλον, αντίδραση ως προς τις αλλαγές, στερεότυπες συμπεριφορές, ιδιότυπη προσκόλληση σε ορισμένα αντικείμενα, τα λεγόμενα αυτιστικά αντικείμενα. Τα α αυτιστικά αντικείμενα είναι μέρη του παιδικού σώματος ή τμήματος του έξω κόσμου βιωμένα από το παιδί σαν να ανήκουν στο σώμα του. Το αυτιστικό αντικείμενο βιώνεται σαν πλήρες τμήμα του εγώ σε αντίθεση με το μεταβατικό αντικείμενο του Winnicott (1971) που αποτελεί την πρώτη απόκτηση του μη Εγώ του παιδιού.

Τέλος, ο δευτερογενής παλινδρομικός αυτισμός, πλησιάζει νοσολογικά τις πρόωρες παιδικές ψυχώσεις: τη συμβιωτική ψύχωση της Mahler και την παιδική σχιζοφρένεια του Bender. Οι ψυχοπαθολογικοί μηχανισμοί που χρησιμοποιούνται από τα παιδιά αυτά είναι η διχοτόμηση, η προβλητική ταύτιση και κυρίως η παλινδρόμηση. Τα παιδιά έχουν μια συγκεχυμένη αντίληψη του εσωτερικού και του εξωτερικού. Οι ψυχώσεις του παιδιού επέρχονται χρονικά λίγο αργότερα από τον παιδικό αυτισμό. Η αρχική τους εκδήλωση μπορεί να αφορά σε μαζικές διαταραχές της διατροφής ή του ύπνου. Η σχέση με τους άλλους μπορεί να είναι δύσκολη ή διαταραγμένη και αυτό γιατί η εξάρτηση και η επιθετικότητα διαπλέκονται στενά. Η κινητική διέγερση και οι κινητικές στερεοτυπίες είναι έντονες, ενώ ο λόγος παρουσιάζεται αλλοιωμένος. Επίσης το παιχνίδι ανάμεσα σε ένα παιδί με αυτισμό και ένα παιδί με ψύχωση φαίνεται μέσα από την κλινική μας εμπειρία να είναι διαφορετικό. Το παιδί με αυτισμό, συνήθως θα επιλέξει ένα παιχνίδι και θα ασχοληθεί μαζί του με ένα στερεοτυπικό και στείρο τρόπο. Το ψυχωσικό παιδί θα μπει στο συμβολικό παιχνίδι συχνά όμως κυριευμένο από τις επιθετικές ενορμήσεις, θα καταστρέψει αυτό που έφτιαξε. Η ψυχοθεραπευτική μας παρέμβαση στα παιδιά με αυτισμό και ψύχωση μπορεί να έχει πολλές μορφές. Η παρέμβαση βασίζεται στην προσπάθεια κατανόησης και ερμηνείας της μεταβιβαστικής κίνησης, κυρίως της αρνητικής για την συγκεκριμένη παθολογία, του απιδιού στο πρόσωπο του θεραπευτή. Για τα παιδιά μικρότερης ηλικίας οι γονείς μπορεί να παίξουν έναν συν-θεραπευτικό ρόλο στο διάστημα μεταξύ των συνεδριών προσπαθώντας να αποκωδικοποιήσουν ή και να ερμηνεύσουν αυτά που το παιδί τους αφήνει να ακούσουν. Κατά τη Tustin (1972), στην πρώτη φάση της ψυχοθεραπευτικής δουλειάς με τα παιδιά αυτά, ο βασικό στόχος είναι να αποκατασταθεί, ή να δημιουργηθεί κάποια επαφή, ώστε το παιδί να μπορεί να απαντά με ρεαλιστικότερο τρόπο στα ερεθίσματα του περιβάλλοντος. Τα αυτιστικά αντικείμενα (που μπορεί να είναι κάτι χωρίς ιδιαίτερο νόημα για τους άλλους, όπως μια κλωστή, ένα κουμπί, ένα κομμάτι ύφασμα ή και ένα μέρος από το σώμα του παιδιού, όπως το δάχτυλο ή τα μαλλιά) πρέπει να δώσουν τη θέση τους στα μεταβατικά και στη συνέχεια σε προ-συμβολικούς ή συμβολικούς μηχανισμούς. Τα παιδιά πρέπει να αναβιώσουν μέσα την θεραπεία την τραυματική συνθήκη της στοματικής στέρησης που εκφράζουν συχνά μέσα από επιθετικές συμπεριφορές στοματικού τύπου για παράδειγμα παιδιά που δαγκώνονται, ρουφάνε τα χέρια τους μέχρι να αιμορραγήσουν, που δαγκώνουν τους άλλους, ή τα αντικείμενα που βρίσκουν στο χώρο και να χρησιμοποιήσουν τον θεραπευτή σαν αυτιστικό ή μεταβατικό αντικείμενο, μέχρι την στιγμή που οι πράξεις, τα λόγια και οι ερμηνείες του αποδείξουν στο παιδί πως είναι ένα ζωντανό, ξέχωρο από εκείνο υποκείμενο. Αυτή η νέα γνώση που προσφέρει η θεραπευτική συμμαχία δίνει στο παιδί την ευκαιρία να αναβιώσει την εποχή που το τραύμα ανέστειλε την ανάπτυξη του. Η σταθερότητα της παρουσίας και του συναισθήματος του θεραπευτή, οι πράξεις, ο τόνος της φωνής και η διαθεσιμότητα του αποτελούν σε ένα πρώτο επίπεδο σημαντικά θεραπευτικά εργαλεία.

Στη δεύτερη φάση της θεραπείας το παιδί αρχίζει να έχει εσωτερική ζωή. Η τροφή που παίρνει από το θεραπευτή, μέσα από το παιχνίδι και τις ερμηνείες τον βοηθούν να αποδεχτεί τον πανικό, τη θλίψη και το θυμό του.

Το παιχνίδι αποτελεί λοιπόν βασικό και πολύτιμο εργαλείο στη ψυχοθεραπευτική μας δουλειά με τα παιδιά. Το παιχνίδι παρέχει στο παιδί τη δυνατότητα να αντιμετωπίζει αγχώδεις καταστάσεις με συμβολικό τρόπο. Ο ενήλικας χρησιμοποιεί τη λεκτική του ικανότητα, τη συμβολοποίηση μέσα από το λόγο για να εκφράσει και να επικοινωνήσει τις σκέψεις και τα συναισθήματα του. Το παιδί που έχει την ίδια ή και ισχυρότερη ανάγκη να εξωτερικεύσει τα ψυχοδιανοητικά του βιώματα μπορεί να το καταφέρει αυτό μέσα από το παιχνίδι.

Το αισθητηριακό παιχνίδι αποτελεί την αρχή του παιχνιδιού. Η διαμόρφωση της εικόνας του κόσμου για το παιδί αρχίζει μέσα από τις αισθήσεις που προσφέρουν παιχνίδια από διάφορα υλικά. Στη νηπιακή ηλικία, παιχνίδια όπως οι κούκλες και τα μικρά ζωάκια θα λειτουργήσουν σαν αντικείμενα προβολείς των σκέψεων και των συναισθημάτων του παιδιού. Δημιουργώντας έναν ξεχωριστό, φαντασιωτικό κόσμο, απαλλαγμένο από τις απαγορεύσεις και τους περιορισμούς της πραγματικότητας, το παιδί είναι ελεύθερο να επεξεργαστεί το βίωμα του, να εκφράσει τις επιθυμίες του και να αναπτύξει νέα νοήματα.

Στη θεραπευτική αντιμετώπιση του αυτισμού, βρίσκουμε συχνές αναφορές σε μια εξειδικευμένη παρέμβαση μέσω του παιχνιδιού, το παιχνίδι στο πάτωμα (floor time). Η θεραπεία αυτή είναι μια τεχνική βασισμένη στο παιχνίδι που στηρίζεται στα ιδιαίτερα ή εμμονικά ενδιαφέροντα των παιδιών με αυτισμό με σκοπό την ανάπτυξη και την ενίσχυση της θεραπευτικής συμμαχίας. Πρόκειται για μια παρέμβαση κατά την οποία χτίζεται ένας εξελισσόμενος κύκλος αλληλεπίδρασης μεταξύ του παιδιού και του θεραπευτή, βασιζόμενη σε μια αναπτυξιακή ακολουθία.

Ο αυτισμός είναι κατά ένα μεγάλο μέρος μια ψυχοπαθολογία με κυρίαρχο σύμπτωμα την δυσκολία στην επαφή. Το παιχνίδι είναι ένα θαυμάσιο εργαλείο μέσα στην ψυχοθεραπεία για να μπορέσει να προσφέρει στο παιδί το κίνητρο να κινηθεί πέρα από την αυτιστική απόσυρση σε μια μορφή αλληλεπίδρασης με το πρόσωπο του θεραπευτή. Με την κατάλληλη χρήση, σε ένα σταθερό και ασφαλές θεραπευτικό πλαίσιο το παιχνίδι μπορεί να νοηματοδοτήσει, σε ένα παιδί με αυτισμό την περιπλοκότητα του κοινωνικού κόσμου και των προθέσεων του. Δια μέσου του παιχνιδιού, ο θεραπευτής μπορεί να «καθρεφτίσει» μια σειρά από σημαντικές πρώιμες δεξιότητες συλλογισμού που συχνά απουσιάζουν, καθυστερούν ή χρειάζονται βοήθεια για να αναπτυχθούν σε παιδιά με αυτισμό. Μέσα από το συμβολισμό του παιχνιδιού και την προσποίηση, τα παιδιά μπορούν να αποκτήσουν την επίγνωση του αλληλοσυσχετισμού των σκέψεων, των συναισθημάτων των συγκρούσεων και της τελικής έκφρασης τους μέσα από τη συμπεριφορά. Πολλά παιδιά με αυτισμό έχουν ένα θεμελιώδες δυναμικό που μπορεί μέσα από το παιχνίδι να αναδειχθεί και να γενικευθεί και έξω από τη θεραπευτική σχέση. Μέσα από το συμβολικό παιχνίδι και την προσποίηση, το παιδί μπορεί βαθμιαία να κατανοήσει ρόλους και τις σχέσεις των ανθρώπων στη ζωή του. Βλέπουμε συχνά για παράδειγμα, παιδιά με σύνδρομο Asperger να διαλέγουν να παίζουν με άγρια ζώα ή δεινοσαύρους, που σκοτώνει κα τρώει το ένα το άλλο, εκφράζοντας έτσι τα επιθετικά τους συναισθήματα απέναντι σε όλους αυτούς που βρίσκονται γύρω τους και τα απορρίπτουν ή δεν τα καταλαβαίνουν.

Αντίθετα με αυτό που αρχικά θα σκεφτόμασταν, το παιχνίδι μέσα στη ψυχοθεραπεία, δεν απαιτεί ευγενείς δεξιότητες σκέψης, ομιλίας και ικανότητας του «παίζειν», αν και αυτές θα μπορούσαν να διευκολύνουν τη θεραπευτική πορεία. Εμπνευσμένο από τη ψυχοδυναμική σκέψη το παιχνίδι στη ψυχοθεραπεία με παιδιά με αυτισμό και ψύχωση μπορεί να έχει υποστηρικτικό και με έναν τρόπο εκπαιδευτικό χαρακτήρα. Οι παρεμβάσεις από την πλευρά του θεραπευτή (ή η απουσία τους όταν αυτό θεραπευτικά απαιτείται) θα απαντήσουν στο διάχυτο άγχος του παιδιού και την ανεσταλμένη του δράση, όπως αναφέρει ο Bettelheim (1967), και θα δομήσουν έναν ενδιάμεσο χώρο για την ανάπτυξη της επικοινωνίας. Το εμμονικό, τελετουργικό, συχνά χωρίς φαντασία παιχνίδι των παιδιών με αυτισμό έχει δώσει χώρο σε αμφιβολίες σχετικά με το θεραπευτικό ρόλο του παιχνιδιού στη ψυχοθεραπεία των παιδιών αυτών. Συχνά το παιδί με αυτισμό θα επιλέξει για παράδειγμα ένα αυτοκινητάκι που για ώρες θα στριφογυρίζει τις ρόδες του, θα ανεβοκατεβάζει τα στόρια στο γραφείο ή απλά θα στερεοτυπεί κρατώντας το αντικείμενο-παιχνίδι. Η κλινική όμως εμπειρία έχει δείξει ότι μέσα στη θεραπευτική πορεία η δομή του παιχνιδιού μπορεί να αλλάξει. Όταν ο θεραπευτής καταφέρει να αντέξει και να εμπεριέξει τα συναισθήματα του θυμού, απόγνωσης, ματαίωσης και άγχους που προβάλλουν πάνω του τα παιδιά με αυτή τη ψυχοπαθολογία, το παιχνίδι θα μπορέσει να λειτουργήσει μέσα στο θεραπευτικό του πλαίσιο.

Η ψυχοθεραπευτική δουλειά με παιδιά με αυτισμό και ψυχώσεις μπορεί να διακινήσει αντιμεταβιβαστικά συναισθήματα έντονου άγχους ή και ενοχών εξαιτίας των συχνών παλινδρομήσεων που συχνά παρατηρούνται στη θεραπευτική πορεία. Η ικανότητα από την πλευρά του θεραπευτή να εμπεριέξει και να μετουσιώσει τέτοιου είδους συναισθήματα και να λειτουργήσει σαν ένα σταθερό υποστηρικτικό «εγώ» απέναντι στα αρχαϊκά άγχη κατακερματισμού και αποδιοργάνωσης των παιδιών με αυτισμό και ψύχωση, αποτελούν βασικούς παράγοντες για την ευνοϊκότερη θεραπευτική εξέλιξη.

Βιβλιογραφία
Bettelheim, B. (1967). La fortresse vide. L’ autisme infantile et la naissance du Soi. Paris. Gallimard.
Συνοδινού, Κ. (1994). Παιδικός αυτισμός. Αθήνα. Εκδόσεις Πύλη.
Szur, R., Miller, S. (1992). Extending horizons: psychoanalytic psychotherapy with children, adolescents. Rolene Szur.
Tustin, F. (1972). Autism and Childhood Psychosis. London: Hogarth. New York. Science Hs.
Winnicott, D. W. (1971). Jeu et realite. Paris. Gallimard.